La sesión del 4 de diciembre trataba sobre un paciente remitido a consulta por fiebre de dos años de evolución, portador de marcapasos y con excelente estado general. El diagnóstico diferencial fue realizado por el Dr. Lorente (R3 de Medicina Interna) que comentó las diferentes opciones diagnósticas y pruebas a plantear. La solución la aportó el Dr. Guerra, que comentó la evolución del paciente y brevemente esta entidad. Su presentación conjunta se encuentra disponible en el enlace adjunto.
Hace un par de semanas el Dr. Guerra (adjunto de Medicina Interna) presentó esta sesión general sobre ITS, la situación actual en la que nos encontramos, su manejo y recogida de muestras, así como hacia donde vamos en el futuro, donde es probable que los cambios sean hacia una mayor incidencia, aparición de resistencias y nuevas infecciones así como la necesidad de un cambio radical en el abordaje de esta problema con implicaicones de gestores y profesionales de salud y sociedad civl. Su presentación se encuentra disponible en el enlace adjunto.
El 19 de Julio la sesión clínica trataba sobre un paciente ingresado en ORL por otitis infecciosa con mala evolución por el que se realizaba consulta al equipo de Infecciosas de nuestro servicio. La Dra. Sevilla (R1 de Medicina Interna) realizó el diagnóstico diferencial y planteó las pruebas a solicitar para intentar filiar la causa del proceso. A continuación el Dr. Guerra resolvió el caso, planteando la disyuntiva sobre si el el problema era un diagnóstico incorrecto o bien un tratamiento inadecuado. Las pruebas iniciales apuntaban a una infección por Candida, pero la evolución fue desfavorable y en nuevas muestras creció Aspergillus spa, recibiendo traatmiento con Isavuconazol y posteriormente Voriconazol durante 20 meses con resolución del cuadro. Su presentación conjunta está disponible a continuación.
Este caso clínico fue presentado el pasado 9 de Febrero y trataba sobre un paciente que ingresaba por politraumatismo secundario a accidente de tráfico y que precisó cirugía por implante de prótesis de cadera, que a las 24 horas presenta deterioro clínico con sospecha de broncoaspiración. El diagnóstico diferencial fue realizado por la Dra. Calvo (R1 de Medicina Interna) que repasó las posibles causas del deterioro del paciente así como el manejo clínico. La solución la aportó el Dr. Guerra que comentó su evolución clínica en planta. Su presentación conjunta se encuentra disponible a continuación.
El 1 de diciembre de 2020 hubo una sesión bibliográfica sobre el Covid19 a petición del Servicio ante las dudas que se plantean en el día día con el manejo de los pacientes. Partiendo que poco queda por decir o leer sobre esta enfermedad, se dividió en dos partes. Por un lado el diagnostico basado en las PCRs y en lo que se hace en nuestro Hospital (contando con la colaboración del Servicio de Microbiología) y que me correspondió dar (Dr. Alberto Morán Blanco; adjunto MI) y por el otro, el tratamiento que fue actualizado por el Dr. Jose Manuel Guerra Laso (adjunto MI).
La presentación se puede ver en el siguiente enlace.
La Sesión de este pasado martes 4 de Febrero se centró en los trabajos de la WHO sobre la posibilidad de una «enfermedad X», con alta mortalidad y contagiosidad, y la capacidad de adaptarse al medio y mutar, que se convirtiese en la próxima pandemia. De paso, aprovechando la situación actual, se hace una revisión sobre los datos disponibles sobre el brote del nuevo coronavirus, en base a los trabajos recientemente publicados. Se mantienen todavía muchas incógnitas sobre su exacta transmisión, la posibilidad de contagio a partir de pacientes asintomáticos, los factores de riesgo para una mala evolución y la posibilidad de portadores asintomáticos.
El martes 14 de Mayo, El Dr. Jose Guerra del Sº de M. Interna, hace una revisión centrada en aspectos divulgativos sobre la infección por VIH dirigida sobre todo a profesionales que no están directamente relacionados con esta enfermedad. Se revisan conceptos epidemiológicos, centrándonos en las novedades sobre la incidencia actual y sobre todo en el elevado porcentaje de diagnósticos tardíos. En la segunda parte se destaca el conpeto de carga viral indetectable=a enfermedad intransmisible y se revisan los retos asistenciales actuales. En la tercera parte se hace una análisis sobre la evolución clínica actual de los pacientes y su aumento progresivo en la expectativa de vida. Para acabar, se describen algunas de las novedades más importanrtes en las estrategias de tratamiento actuales.
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El caso clínico de la semana pasada trata sobre un paciente ingresado en Traumatología por cuadro compatible con artritis séptica, que presentaba mala evolución, con disnea tras la intervención y posterior situación de coma que fue evaluado por el equipo de internistas de guardia. El diagnóstico diferencial fue realizado por el Dr. Balaguer (R2) y su sesión se encuentra disponible aquí. A continuación el Dr. Guerra comentó la evolución clínica del paciente en su presentación; pocas horas después de ser visto por nuestro Servicioe paciente fallecía y se solicitaba necropsia clínica de la que el Dr. Samuel Sáez (R1 de Anatomía Patológica) comentó los hallazgos en su presentación.
Durante la presentación y posteriormente tras los hallazgos de la necropsia se comentó la correlación entre dichos hallazgos y la evolución del paciente así como la causa directa del fallecimiento. De igual modo se debatió también sobre el manejo previo y los diferentes estudios a plantearse.
La Sesión del martes 19 de Marzo se centró en el problema del uso imperfecto de los antibióticos. Aprovechando una presentación reciente en las Sesiones Generales del Hospital, el Dr. Jose Guerra del Sº de M. Interna hace una revisión del problema: realidad de la situación y causas y consecuencias. Dividido en tres periodos diferentes, se intenta plantear cuáles son las posibilidades de mejora en cada momento. En la última parte, se analiza la duración de los tratamientos antibióticos y se proponen estrategias de acortamiento en las circunstancias adecuadas.
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Recordamos que el caso lo presentaba el Dr. Manuel Martín, R3 de nuestro Servicio. Se trataba de una mujer joven, con infección por VIH no controlada, que ingresaba por una neumonía comunitaria con derrame metaneumónico y que pese a realizar un tratamiento correcto continuaba con mala evolución. En la presentación se plantean las posibilidades de un origen neoplásico, infeccioso oportunista o de otra etiología. Se discute también la posibilidad de un sdre. hemofagocítico con diferentes alternativas etiológicas. En la solución del caso se presentan los diagnósticos que fueron apareciendo de forma progresiva: infección diseminada por MAI, sdre. hemofagocítico con actividad NK absolutamente abolida y retinitis por CMV.
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El viernes 23 de Febrero me tocó a mí mismo hacer la Sesión Bibliográfica. Se revisan 7 artículos referidos a tres temas principales. En la primera parte se comentan tres 
trabajos sobre infecciones de orina: una revisión de la pielonefritis publicada en NEJM, una guía de tratamiento de infecciones urinarias de la SEIMC y una revisión sobre los antibióticos más utilizados en USA en el tratamiento de las infecciones urinarias en mujeres embarazadas. La segunda parte cita un artículo que compara la utilidad de las diferentes escalas de riesgo en el pronóstico de las neumonías, y un comentario sobre la posición de la IDSA respecto al qSOFA. La última parte comenta dos trabajos sobre infección de piel y partes blandas: una actualización de NEJM sobre la fascitis necrotizante y una amplia revisión sobre las infecciones de piel y partes blandas publicada en Annals. Como despedida, un recuerdo a Forges.
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La Sesión de hoy me correspondió a mi mismo y, aprovechando una publicación reciente de NEJM y su correspondiente réplica en Medscape, planteo cómo abordar el dilema
«Menos es Más» en medicina. Los autores de las publicaciones son conscientes de las dificultades de encontrar una solución definitiva pero están de acuerdo en que en USA hay un gasto excesivo (hasta un 30%) y que además hay una mala relación entre el gasto y los resultados conseguidos referidos a calidad sanitaria. Lisa Rosenbaum plantea las dudas sobre si un posible recorte de gastos podría afectar a la calidad de la asistencia prestada. En la réplica, John Mandrola critica el excesivo gasto innecesario en el cuidado de factores de riesgo en personas ancianas y en novedosas técnicas que no han demostrado mejores resultados que tratamientos clásicos. Un dilema que nos permite reflexionar sobre nuestra actividad diaria y sus consecuencias.
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Dentro de una campaña promovida por la Comisión de Infecciosas del Hospital, se presentó en nuestro Servicio el pasado jueves 1 de Febrero una sesión sobre el manejo 
de las infecciones asociadas a CVC. A destacar como ideas principales la incidencia de esta patología en nuestro centro y la necesidad de disminuir su número, y de conseguir un mejor manejo en caso de que aparezca. Se insistió en la necesidad de valorar de forma individualizada cada caso, de decidir si mantener o retirar el CVC y de recoger muestras microbiológicas de forma adecuada. A continuación, se presentan las recomendaciones de tratamiento empírico y una guía práctica de bolsillo para consulta rápida.
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Guía de la SEIMC/SEMICYUC 2017 pinchar AQUÍ
Guía rápida de bolsillo tamaño folio pinchar AQUÍ
Guía rápida de bolsillo tamaño bolsillo pinchar AQUÍ
Recordamos que se trataba del caso de una paciente de 85 años con antecedentes de HTA, una LLC en seguimiento, litiasis renal con cólicos repetidos y espondiloartrosis severa. Ingresa por dolor abdominal y una infección urinaria por E. faecalis, tratada según antibiograma. La evolución posterior es desfavorable, con persistencia del dolor abdominal, fiebre, úlceras orales y deterioro progresivo del estado general. El diagnóstico diferencial lo hizo la Dra. Hontoria, R1 de nuestro Servicio. Se revisan las causas de FOD destacando las posibilidades de neoplasia oculta, infección tuberculosa o proceso infeccioso del tipo endocarditis infecciosa o abscesos abdominales. La solución la aportó el Dr. Guerra: la paciente tuvo un progresivo empeoramiento falleciendo a los 34 días de ingreso después de realizar numerosas pruebas complementarias. Se realizó estudio necrópsico en el que destacan la aparición de adenopatías generalizadas de gran tamaño no visualizadas en el TAC abdominal realizado al ingreso, compatibles con LNH linfocítico de célula pequeña. Añadido, y en relación con la carga viral elevada de CMV que se objetivó previa al fallecimiento, se describe la afectación por citomegalovirus a nivel cardiaco y esofágico. En la discusión, dos temas a destacar: la evolución a lo largo del ingreso y la evidencia de progresión tumoral con múltiples adenopatías no visualizadas en las pruebas radiológicas, y la elevada viremia de CMV como elemento añadido que colabora en el desenlace final de la enferma.
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El Caso Clínico del próximo miércoles le corresponde a la Dra. Patricia Hontoria, R1 de nuestro Servicio. Se trata de una paciente de 85 años que ingresa por una infección de orina y que presenta mala evolución clínica con persistencia de la fiebre y deterioro del estado general. La solución me corresponde a mí mismo, espero que sea interesante.
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La Sesión la presentó el Dr. Guerra sobre una serie de artículos publicados recientemente referidos a enfermedades infecciosas. En la primera parte se analizan una
serie de trabajos centrados en el manejo inicial de la sepsis, en la importancia de la administración precoz de los antibióticos y en la necesidad de difundir de una mejor forma todas las recomendaciones sobre esta patología. El segundo grupo de publicaciones analiza las diferentes formas de evaluar los resultados de la aplicación de un Programa PROA y las recomendaciones sobre cuál puede ser la mejor estrategia. Para acabar, un trabajo que revisa la indicación de realizar un TAC craneal antes de una punción lumbar.
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Recordamos que se trataba del caso de un paciente varón de 83 años que ingresaba para estudio de síndrome general. En los estudios iniciales el enfermo presentaba ascitis, con
gradiente albúmimna S/A <1,1 y con estudios analíticos y radiológicos no concluyentes. La Dra. Nakaire Bonache hace el diagnóstico diferencial en base a las patologías que pueden provocar este tipo de ascitis y plantea como posibilidades diagnósticas carcinomatosis peritoneal, peritonitis tuberculosa y menos probable amiloidosis. En el turno de opiniones se plantea la normalidad de los marcadores tumorales solicitados, la repetida negatividad de las citologías del líquido ascítico y el progresivo deterioro del paciente a lo largo del ingreso. Para la resolución del caso, se detallan los antecedentes del paciente, entre ellos un TAc abdominal dos años antes en el que ya se describían unos nódulos peritoneales inespecíficos. Se realizó necropsia y el resultado definitivo fue el de una neoplasia de páncreas con extensa afectación metastásica e infiltración difusa de diferenrtes localizaciones. Destacar además la existencia de infección fúngica a nivel pulmonar.
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La próxima Sesión le corresponde a la Dra. Nakaire Bonache, R3 del Servicio. El caso lo presenta el Dr. Jose Guerra y trata de un paciente varón de 83 años que ingresa en nuestro Servicio para estudio de síndrome general. Se describen los antecedentes, exploración y pruebas complementarias realizadas. Se plantea el diagnóstico diferencial y manejo clínico.
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Este mismo martes hemos celebrado los 18 años de Sesiones de Maitines. Con una Sesión recopilatoria en la que se revisan las principales fechas desde el 19 de Abril de 1999,
cuando empezamos, hasta la actualidad y con el Gerente y varios miembros de la Dirección del Hospiatl como invitados. Son 860 Sesiones initerrumpidas desde entonces, con una asistencia que aumenta de forma progresiva, con temas variados pero de marcada actualidad, y calidad, y con la constancia de mantener el calendario durante todo el año y conseguir alrededor de 50 Sesiones/año. Se analizaron también la cuestión del nombre, que podía ser Laudes pero que preferimos mantener como Maitines, la difusión a través de este blog y las perspectivas futuras. Esperamos que allá por el 2021 seamos capaces de celebrar la Sesión número 1000.
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El Grupo de Trabajo sobre Tuberculosis de nuestro Hospital se propuso realizar esta Primera Jornada a nivel de la Comunidad de Castilla y León con la intención de relanzar el interés por esta enfermedad y por tener un punto de encuentro entre epidemiólogos, investigadores básicos y clínicos que sirviera para conocernos y proponer trabajos futuros. La Jornada se realizó en el salón de actos del CAULE y la inaguró el Gerente, Dr. Juan Luis Burón. La primera parte, moderada por Sonia Tamames Gómez, Jefe de Servicio de Epidemiología de la JCyL, se centró en la epidemiología de la tuberculosis. Socorro Fernández Arribas, Jefe de Sección Control de Enfermedades Infecciosas, presentó los datos actuales de incidencia de enfermedad tuberculosa en humanos (ver presentación AQUÍ) seguida de Olga Mínguez González, Jefe de Servicio de Sanidad Animal, que detalló los datos de infección por M. bovis en ganado y fauna salvaje (ver presentación AQUÍ). La segunda parte discutió los aspectos clínicos, con una ponencia de la Dra. Silvia Garcia (que actuaba como moderadora) sobre la tuberculosis pulmonar (ver presentación AQUÍ), otra del Dr. Jose Guerra sobre la enfermedad extrapulmonar (ver presentación AQUÍ) y una última del Dr. Jose María García sobre la acreditación de las Unidades de Tuberculosis (ver presentación AQUÍ). La Jornada siguó por la tarde con una tercera mesa sobre aspectos microbiológicos: el Dr. Juan José Palacios habló de técnicas de diagnóstico molecular y de sus datos sobre Asturias (ver presentación AQUÍ), el Dr. Ramiro López Medrano presentó los datos del grupo de trabajo GRUMICALE (ver presentación AQUÍ) y para acabar, la Dra. Teresa Nebreda (moderadora de esta mesa) describió la casuística de enfermedad por M. bovis en Castilla y León (ver presentación AQUÍ). Por último, Octavio Rivero de la Unidad de Investigación del CAULE, describió los modelos para el análisis de la susceptibilidad a la tuberculosis y las líneas de investigación del grupo (ver presentación AQUÍ).