La Dra. Esperanza Castelar Delgado (R3 MI) presentó el diagnóstico diferencial (ver) de la sesión clínica. Recordar que se trataba de un varón de 81 años con anemia ferropénica severa sintomática y una masa abdominal en vacio izquierdo con LDH elevada. El Dr. Jose Antonio Carro Alonso (médico adjunto MI) aportó más datos entre los que destacamos una ecografía y TAC abdominales que muestran una masa de intestino delgado excéntrica sin obstrucción de la luz junto con adenopatías. La discusión del caso llevo a pensar fundamentalmente en un linfoma. La PAAF de la lesión tras estudio por histoquímica dio el diagnóstico de melanoma. Se decidío intervención quirúrgica con extirpación total de la masa, la evolución en el postoperatorio fue desfavorable. Se confirmo el melanoma. No se hizo necropsia.

La Dra. Paula Dios Díez (R2 MI) repite esta semana y en esta ocasión aporta el diagnóstico diferencial del caso clínico (ver). Aquel paciente con un antecedente de carcinoma microcitico de pulmón hacía muchos años. El desenlace lo facilito la Dra. Esther Fernández Pérez (Jefe Seccción MI). En el caso recordamos que predominaba una debilidad proximal con importante limitación funcional con mialgias intensas, cursaba con CK normal así como el estudio EMG. Se vio un titulo de p-ANCAs alto y en la biopsia muscular una vasculitis de pequeño vaso. La sospecha de afectación pulmonar llevo a la realización de una broncoscopia que descubrió una masa en carina y su biopsia un carcinoma de célula pequeña y un carcinoma epidermoide. Es decir una doble neoplasia de pulmón. Un nuevo TAC torácico ya mostraba la masa que no se vió en el realizado previamente. La Dra. Pilar Diz (Oncología) hizo una breve e interesante exposición sobre el manejo y pronóstico del carcinoma de célula pequeña. Fue tratado con esteroides con muy buena respuesta de la vasculitis, y por parte de Oncología con quimioterapía y radioterapía estereotáxica.

La Dra. María Ledo Laso (R5 MI) presentó el diagnóstico diferencial del caso (ver) que recoge las causas de meningitis linfocitaria en adultos.
Como siempre que se presenta una meningitis se genera un saludable debate sobre la actitud y probabilidades diagnósticas. ¡Si además de esto le pongo aquello!. La situación fue que de inicio se pautó vancomicina, ceftriaxona, ampicilina y aciclovir. Se admiten opiniones, durante la presentación del caso las hubo en relación a no poner el antiviral. En las primeras 24 horas del ingreso se notifica de microbiología el crecimiento en los hemocultivos de una Corynebacteria y además llega una ADA en LCR de 29. Se suspende el aciclovir. A las pocas horas tanto en el LCR como en sangre se aisla una Listeria Monocitogenes (se puede confundir con otras especies como bien es sabido). Se pauta gentamicina además de la ampicilina y se suspende el resto. La evolución fue favorable. Recibío tratamiento durante 6 semanas. En ese tiempo tuvo una paralisis facial periférica que remitío sin otras modificaciones terapeúticas.

La Dra. Susana García Escudero (R3 MI) presenta el diagnóstico diferencial del caso (ver). La Dra. Maria Rosario de Castro Losa (adjunta MI) aportó el resto de datos. La persistencia de mialgias con CK negativa y EMG con polineuropatía axonal simétrica y sensitiva más la positividad de p-ANCAs a 1/320 determinó la realización de biopsia muscular que evidencia vasculitis. Se trató inicialmente con esteroides y ante Cushing manifiesto se pasa a azatioprina. La evolución, satisfactoria.
La Dra. de  Castro nos resume los aspectos más relevantes de la PAN clásica (ver).

Resolución del caso clínico del pasado miércoles; fue preciso una RMN hepática, que permitió observar las estenosis a varios niveles de la vía biliar; queda pendiente el resultado de la biopsia de colon por descartar una colitis ulcerosa silente, que como se comentó es una asociación habitual. El diagnóstico diferencial fue realizado por la Dra. Magaz (R1 de nuestro servicio), que podéis descargar aquí. Posteriormente la Dra. Andrada, adjunta de nuestro servicio, realizó un breve repaso de esta entidad, cuya presentación también podéis descargar aquí.

La Dra. Cristina Ruíz Bayón (R1 MI) hizo el diagnóstico diferencial del caso (aquí). Y la Dra. Beatriz Vicente Montes (médico adjunto MI) aporto la solución. El diagnóstico llego de la mano de la serología a Coxiella burnetii, inicialmente a titulo bajo y que a los 15 días se incremento en más de 4 veces. La evolución fue favorable con desaparición de la fiebre y normalidad analítica, incluida la LDH. Se trato con doxiciclina oral.

La Dra.Elena Magaz García (R1 MI) realizó el diagnóstico diferencial del caso (ver). La Dra. Sara Pérez Andrada (Adjunto MI) comento el diagnóstico final.Se trata de una endocarditis infecciosa por S. aureus meticilin sensible sobre válvula mitral. La evolución tras diversas complicaciones (insuficiencia renal, alteraciones hematológicas por cloxacilina, aparición de nueva verruga sobre  válvula aórtica, sangrados, transfusiones…) ha sido satisfactoria.

La presentación del caso y discusión la efectuó la Dra.Saray Rodríguez García (R1 de MI) y se puede descargar aquí. La resolución la aporto el Dr. Jose Manuel Guerra Laso (médico adjunto MI). De forma resumida, la paciente llego a ingresar hasta en tres ocasiones a lo largo de varios meses siempre por una crisis comicial y evidenciando anemia ferropénica, entre unos y otros la anemia se recuperaba parcialmente con hierro oral o intravenoso, nunca se normalizó. A lo largo de estos ingresos se hicieron dos gastroscopias, una colonoscopia, ecografía y TAC abdominales, tránsito intestinal e incluso una cápsula endoscópica, así como diversas determinaciones analíticas incluyendo anticuerpos antitransglutaminasa y endomisio que fueron normales. El único hallazgo fue el de una hernia hiatal gigante. Se decidio tratamiento quirúrgico de la hernia como  probable causa. Tras la cirugía la anemia se corrigio.

La Dra Susana Garcia Escudero (R3 de MI) presento la discusión del caso de un varón de 49 años que desarrollo un sindrome meningeo a las 24 horas de una raquianestesia por una herniorrafia inguinal (descargar aquí). El Dr. Jose Antonio Carro Alonso (médico adjunto de MI) comento la evolución. Tras instaurar tratamiento empirico con vancomicina y cefalosporina de tercera generación el paciente evolucionó favorablemente bajo el punto de vista clínico y control LCR. La peculiaridad del caso queda establecida por el germen causante, un Flavobacterium sp., bacilo gram negativo, aerobio e inmóvil.

Os presento con bastante retraso un caso clínico bastante interesante que presenté el 29 de septiembre de 2010.Se trata de un varón de 60 años que ingresa en UCI por fracaso renal agudo y ambliopía bilateral. El paciente presenta un cuadro diarreico compatible con una probable GEA y asociada un fracaso renal agudo prerrenal que se resuelve tras hidratación abundante y hemofiltración. Además presenta una pérdida de la agudeza visual bilateral irreversible. Se realizan diversas pruebas de imagen donde no se objetiva daño cortical. Por otro lado, es valorado por oftalmología descartándose patología ocular anterior y de la porción anterior del nervio óptico. La RM cerebral tampoco aporta grandes hallazgos que clarifiquen el caso. El caso se trata de una neuropatía óptica isquémica posterior, siendo una entidad muy poco frecuente descrita en muy pocas ocasiones en la literatura. Se debe a la gran sensibilidad del nervio óptico (especialmente a su porción retrobulbar) a la hipoperfusión cerebral. Para acceder a la sesión haced click aquí.

La resolución del caso que tantos comentarios suscitó la semana pasada… derrame pericárdico como causa del dolor secundario a síndrome de Sjörgen. Una vez detectado el derrame pericárdico inicialmente por TC en Urgencias y posteriormente por ecocardio, y tras descartar otras entidades, la presencia de títulos positivos altos de ANA, RO y LA, junto con un reinterrogatorio a la paciente, así como test de Schimer y gammagrafía parotídea positiva confirmó el cuadro. El diagnóstico diferencial fue presentado por la Dra. Carracedo, R4 de nuestro grupo; en este enlace podéis descargar su sesión. Asimismo, la Dra. de Castro, adjunta de nuestro servicio realizó un breve resumen de esta enfermedad autoinmune, una de las más prevalentes y no tan banal como en muchas ocasiones se piensa (para descargar la revisión haced click aquí).

Os recordamos que el grupo de trabajo de la SEMI de enfermedades autoinmunes y sistémicas publicó hace algunos meses unas guías sobre el manejo del síndrome de Sjörgen tanto de diagnóstico, como seguimiento y tratamiento de la enfermedad. Para consultar os dejamos este enlace de Publicaciones del grupo de trabajo que «linka» directamente con su web.

A continuación, una sesión clínica del pasado verano. El diagnóstico diferencial fue realizado por la Dra. Ledo, residente de nuestro servicio. El caso trata de un paciente joven con un dolor epigástrico, que tras una gastroscopia presenta un neumomediastino.

Para descargar la presentación hacer click en el siguiente enlace.

A continuación una sesión clínica que se había quedado atrasada del pasado mes de agosto. El caso versaba sobre un varón de 67 años con un abultamiento progresivo en la región esterno-clavicular derecha. El diagnóstico diferencial fue realizado por la Dra. Ledo, residente de nuestro servicio, centrándose en las diferentes patologías osteoarticulares que pueden producir una lesión similar (muy interesante revisión al respecto). El diagnóstico final fue de plasmocitoma óseo esternal aislado.

El archivo de la sesión está disponible en el siguiente enlace.