Recordamos el caso clínico de un varón de 54 años de edad sin enfermedades de interés que presenta dolor abdominal desde hace dos meses y muestra en la ecografía hepática LOES compatibles con metástasis. El diagnóstico diferencial lo realizó la Dra. Beatriz Cuesta García (R3 MI) en base a las lesiones hepáticas. Su presentación se puede ver aquí.

La solución la dio el Dr. Jose Antonio Herrera Rubio (adjunto MI). Se hizo un TAC abdominal con el mismo resultado así como estudios endoscópicos y distintos análisis (marcadores, inmunidad, serologías) que fueron normales. Al intentar realizar una PAAF de las lesiones se replanteó el diagnostico y se solicitó una RNM hepática que fue compatible con una esteatosis hepática focal. La sesión dio para un interesante debate entre lo que nos dicen los estudios complementarios y la clínica, así como el proceder diagnostico más adecuado.

Sobre este tema os adjunto a continuacion un enlace de una publicación de Radiología y otra de Revista Clínica Española para intentar ampliar contenidos. Un caso muy interesante para recordarnos que ante todo somos clínicos, y las pruebas de imagen son herramientas que sirven de ayuda en nuestra practica, pero junto con nuestros conocimientos la herramienta más importante es el sentido común.

El Caso Clínico del 15 de Julio presentaba a un varón de 49 años sin antecedentes destacables que ingresa para estudio de ictericia de reciente aparición.

El Dr. Adrián Argüelles hace el diagnóstico diferencial de una colestasis intrahepática proponiendo como alternativas más probables una hepatitis autoinmune, un origen viral o farmacológico. La solución la aporta la Dra. de Castro: los resultados analíticos están dentro de la normalidad y en las pruebas de imagen complementarias realizadas no se aprecian alteraciones morfológicas. Se decide realizar biopsia hepática: «Colestasis intrahepática intensa, sin infiltrado inflamatorio. Algunos hepatocitos, con degeneración plumosa y otros con necrosis. Compatible con hepatotoxicidad por fármacos«. Reinterrogado el paciente reconoce ingesta de suplementos vitamínicos de herboristería que hasta el momento no había recordado. Para acabar, un comentario sobre las posibles etiologías y formas de presentación de la toxicidad por suplementos dietéticos.

Para descargar presentación completa pinchar AQUÍ

Mujer de 42 años de edad con infección VIH (no sigue tratamiento) e hipotiroidismo, que presenta fiebre, tos con expectoración purulenta e hipertrofia amigdalar unilateral junto pequeñas adenopatías periféricas. Además reactantes de fase aguda elevados.
El diagnostico diferencial lo hizo la Dra. Mari Cruz Pérez Panizo (R5 MI) y se puede ver en este enlace.
La solución la dio el Dr. Jose Antonio Carro Alonso (adjunto MI). Los estudios radiológicos se pueden ver aquí. El mantoux fue positivo. La baciloscopia y cultivo de esputo fueron positivos para M. tuberculosis. La biopsia amigdalar mostró granulomas necrotizantes (no se cultivó). En TAC abdominal se vio lesión lítica ósea en pelvis y absceso adyacente (su cultivo también fue positivo). tras instaurar tratamiento con 4 fármacos la evolución fue favorable aunque lenta por persistencia de la fiebre.

El 20 de mayo de 2015 la Dra. Elena Aguirre Alastuey (R3 MI) hizo el diagnostico diferencial del caso de la semana que trata de un varón de 37 años con obesidad que presenta desde hace dos meses cansancio, edemas e hipertensión arterial. Su presentación se puede ver aquí.
El Dr. Antonio Arce Manzahusen (adjunto MI) comentó la evolución y pruebas realizadas. El cortisol en orina de 24 horas fue superior a 600, la ACTH plasmática 40 y en RNM craneal hay aumento de la hipófisis. Se hicieron test de supresión con dexametasona y se consideraron las posibilidades de depencia de ACTH o secreción ectópica. Se decidió cirugía vía transfenoidal resultando una evolución clínica y analítica favorables.

Varón de 69 años con antecedentes de poliomielitis en infancia, linfoma MALT gástrico y recidiva posterior intestinal y adenocarcinoma bronquiolo-alveolar, que presenta astenia intensa junto estreñimiento. Cursa con anemia normocítica, VSG de 120, “rouleaux” en el frotis con 7% de células plasmáticas y engrosamiento en colón ascendente.

El diagnóstico diferencial lo hizo el Dr. Adrián Argüelles Curto (R1 MI) partiendo del estreñimiento por un lado y las alteraciones analíticas por otro. Su presentación se puede ver en el siguiente enlace.

La solución la aportó el Dr. Jose Antonio Santos Calderón (Jefe Sección MI). La evolución, resultados de las pruebas realizadas y comentarios sobre el caso se pueden visualizar en el siguiente enlace.

Varón de 53 años, fumador y bebedor y con antecedentes de arritmia cardiaca que presenta desde hace 3 meses debilidad, mialgias, pérdida de peso, elevación de enzimas musculares, infartos renales y esplénico, hepatomegalia y ateromatosis difusa.

El diagnóstico diferencial lo realizó la Dra. Cristina Ruiz Bayón (R5 MI) considerando el síndrome general y los infartos renales y esplénico. Su presentación se puede ver en el siguiente enlace.
La sesión fue facilitada por el Dr. Fernando Nistal de Paz (adjunto MI) y aportó la solución. En angioTAC se ve dilatación de 4.8 cm de aorta ascendente y obstrucción de iliaca externa izq y rama distal en polo superior del riñón izq sin datos de vasculitis. El estudio de trombofilia fue normal. En Holter se detectó flutter auricular autolimitado. La ecocardio no mostró datos de endocarditis. ANAs 1/2560 (resto negativos). En EMG patrón miopático y en la biopsia inflamación. Además disminución severa de la DLCO. Por tanto, se diagnostica de una polimiositis que responde rápidamente al tratamiento con esteroides. Es la última sesión como residente de Cristina, otras muchas vendrán!